Donatie opzeggen
Hierbij wil ik mijn donatie(s) via automatische incasso opzeggen
Rekeningnummer: *
Beëindigen per: *
Reden:
Maak keuze
Financiële redenen
Ik ga ander doel ondersteunen
Ontevreden over Dorcas
Emigratie
Overlijden donateur
Anders
Wilt u Het Dorcas Journaal blijven ontvangen?
ja /
nee
Mijn gegevens
Achternaam: *
Voorletter(s): *
Tussenvoegsels:
Geslacht:
man /
vrouw /
familie
Geboortedatum:
Straat/huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Land:
Telefoonnummer:
E-mailadres: *
Opmerkingen:
* = verplicht veld
